SMANJENA POKRETLJIVOST UZ UVEĆAN BOL

Traume se mogu javiti kao direktne povrede u predelu ramena ili kao indirektne - kao posledice glenohumeralne nestabilnosti. Takođe, pritisak mogu vršiti i okolne strukture. Na prvom mestu akromion, potom korakoakromijalni ligament, akromioklavikularni zglob i korakoidni procesus.

Od degenerativnih promena najznačajnije su one na akromionu, i to u obliku osteofita ili promena njegovog oblika u obliku „udice – kuke“. Kao posledica gorenavedenih etioloških faktora javlja se inflamacija (upala). U poslednje vreme navodi se da fibroblastična hiperplazija tetiva (tendinoza) takođe igra značajnu ulogu. Od svih mišića rotatorne manžetne najčešće je zahvaćena tetiva mišića supraspinata (mišić koji omogućava prvih 30 stepeni u pokretu odručenja ruke).

Simptomi i dijagnostika

Najčešći simptomi su bolovi u posterolateralnom delu ramena praćeni slabošću, koji se najčešće javljaju pri aktivnostima kada su ruke podignute iznad glave, pri ekscentričnim kontrakcijama i pri spavanju na tom ramenu.

Dijagnoza se postavlja detaljnim fizijatrijskim pregledom koji podrazumeva: posmatranje, palpaciju, izvođenje testa obima pokretljivosti, mišićno-manuelnog testa; ispitivanjem neurološkog statusa (MTR, senzibilitet, cirkulacija), testiranjem ADŽ, izvođenjem specijalnih testovi: Drop arm, Apprehension, Impingement i Test relokacije.

Najčešće u nalazu postoje funkcionalna ograničenja: otežano izvođenje aktivnosti gde je potrebna abdukcija (odručenje), elevacija (ispruženost ruke preko 90 stepeni) i cirkumdukcija (kruženje rukom) u ramenom zglobu. Potrebne su i dodatne dijagnostičke pretrage radi postavljanja precizne dijagnoze: Rtg levog ramena (min. u dva pravca), UZ mekih tkiva levog ramena i MRI eventualno. Rtg nalaz ramena može biti u fiziološkim granicama. UZ mekih tkiva ramenog zgloba može prikazati slobodnu tečnost oko tetive supraspinata i intraartikularno u manjoj količini, i može biti bez patoloških kalcifikacija.

Ciljevi lečenja

Sam fizijatrijski cilj u lečenju je pre svega obezboliti zahvaćenu regiju; smanjiti mišićni hipertonus; poboljšati obim pokreta u ramenom zglobu; ojačati mišiće stabilizatore skapule i glenohumeralnog zgloba, celog ramena i ruke; povećati lokalnu izdržljivost i opštu kondiciju; edukovati pacijenta u smislu sprečavanja recidiva bolesti.

Fizikalna terapija se sastoji od aparaturne terapije fizikalnim agensima (elektroprocedura, magnetoterapije, krio i termoterapija (parafin, peloid), mehanoterapija, ultrazvuk), klasične manuelne masaže, fototerapije, hidrokineziterapije, kineziterapije i radne terapije.

 

Inicijalno, za urgentno smanjenje bola i upale potrebno je mirovanje (pozicioniranje!), krioterapija (3 - 4 x dnevno), medikamentozna terapija, fizikalna terapija i obuka u zaštitnim položajima i pokretima.

Restauracija fiziološkog obima pokretljivosti postiže se programom vežbi po obezboljavanju (Pendularne vežbe po Codeman-u, zidna šetnja, vežbe sa štapom ili peškirom, vežbe istezanja (fiksirana skapula + UZ), korekcija posture u C/T delu kičmenog stuba, vežbe za skapularne stabilizatore.

Potom se u daljem kineziterapijskom (terapija pokretom) postupku primenjuju vežbe mišićne snage (pokreti veslanja, upori i kormilo, izbegavaju se pokreti abdukcije iznad 90° i unutrašnje rotacije, uvode vežbe izometričke, koncentrične, pa ekscentrične kontrakcije), i na kraju vežbe izdržljivosti. Kraj samog programa je proprioceptivni trening: vežbe zatvorenog kinetičkog lanca (obezbeđuju sile stabilizacije zgloba) iza kojih može da usledi trening specifičnih dnevnih, radnih ili sportskih aktivnosti (vežbe otvorenog kinetičkog lanca), tj. povratak pacijenta postojećim rekreativnim aktivnostima.

Potencijalne komplikacije

Ukoliko se oboljenje ne leči, može doći do ruptura tetiva rotatorne manžetne, ruptura labruma glenoidale i adhezivnog kapsulitisa (upala zglobnog omotača).

Komplikacije medikamentnog tretmana su gastritis, ulcer, oštećenje bubrega ili jetre, bronhospazam, što se danas u priličnoj meri izbegava zahvaljujući oblicima tableta (gel tablete, kapsule sa prolongiranim dejstvom).

Komplikacija kod same infiltracije kortikopreparatima je ruptura tetiva.

Vreme oporavka

Vreme potrebno za potpuni oporavak prema navedenim protokolima je i do 3 meseca (reč je o individualnom konceptu) pri čemu je inicijalno neophodno da pacijent odsustvuje sa posla, odnosno podrazumeva ponašanje bez fizičkog prenaprezanja.

 

Slična oboljenja i sindromi

Diferencijalno dijagnostički brojni sindromi (skup simptoma) i oboljenja mogu imati slične ili zajedničke karakteristike sa ovim oboljenjem:

- Nestabilnost glenohumeralnog zgloba

- Tendinitis / ruptura m. rotatorne manžetne

- Tendinitis / ruptura m. bicepsa brahii

- PAHS – adhezivni kapsulitis

- Artritis humeroskapularog zgloba

- Frakture koštanih struktura ramena

- Lezija labruma glenoidale

- Subakromijalni burzitis

- Distorzija akromioklavikularnog zgloba

- Luksacija glenohumeralnog zgloba

- Miofascijalni bolni sindrom

- Cervikobrahijalgija / Cervikalna radikulopatija

- Supraskapularna neuropatija

- Neuropatija n. akcesorija

- Brahijalna pleksopatija

- Torakalni „outlet“ sindrom

- Tumor